终止养老保险关系申报表（填表样张）

姓名

例：张三

公民身份号码

3

1

0

1

0

4

1

9

5

6

1

2

0

8

X

X

X

X

个人社会

保险状态

□  在职       例：√ 养老       □  非因工死亡职工遗属           

民族

例：汉

实际终止时间

例：2019 年 1 月 2 日

终止原因

□  出国(境)定居           □ 不符合按月领取养老金条件

例：√  因病或非因工死亡       □ 因工死亡

□  供养直系亲属死亡       □ 其他

供养直系

亲属信息

亲属关系

姓名

公民身份号码

例：父子

  例：赵六

例：3101051932XXXXXXXX

申领账户信息

个人实名制银行结算账户卡（折）：

开户银行名称 ：__ _例：上海银行___                __ 

账  号：________例： 6220156XXXXXXXXXXX            __             

申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。

                                            （单位盖章）

申请人：例：李四                    日期：例：2019年1月15 日